药品集采带来哪些实惠？

九分魔

最近，又有一批药品降价了，包括二甲双胍、卡托普利、缬沙坦等药物。8 月 24 日，迄今为止规模最大的第三批国家组织药品集中采购（以下简称集采）中选结果公布，共有 55 种药品 191 个厂牌产品中选，平均降价 53%。
自从 2018 年 12 月国家组织药品集中采购在北京、天津等 11 个城市试点（以下简称 "4+7" 试点）以来，采购药品品种数达到 100 多种，不同厂牌产品数 300 多个，涉及中选企业 200 多家。让广大参保患者惊喜的是，每一次集采都让一些价格高但用量大的好药、大牌药大幅降价，平均降幅均超过一半，大大减轻了用药负担，比如肺癌患者一线用药原研药吉非替尼（易瑞沙），糖尿病患者一线用药原研药阿卡波糖（拜唐苹）、乙肝患者治疗用药恩替卡韦等。
第三方评估显示，中选产品的质量和疗效已被医生和患者普遍认可和接受。对于医药行业来说，虽然经历阵痛，但是由此改善行业生态，促进良性发展。未来，将会有更多种类药品进入集采，更好地保障人民用药需求，助推健康中国建设。
每批集采药品均降价一半多
国家组织药品集中采购带着巨额的用量，以超级团购的巨大优势，换来药品的优质低价
福建省厦门市 76 岁的洪大爷患糖尿病 20 多年，同时患有高血压。10 多年前，洪大爷开始服用拜唐苹，一个月要 3 盒的量，每盒 90 多元，一年下来要花约 3300 元，药费负担有点重。最近，洪大爷去医院开药发现药便宜了，一年只需花 330 元左右，是原来费用的 1/10。" 我当时问医生是不是开错药了，不敢相信。感谢国家的好政策，帮我们糖尿病患者省了钱，还可以用上大牌药。" 洪大爷说。
不仅是慢病患者，一些大病患者也因此负担大大减轻。
辽宁省铁岭市的陈先生是一个肺癌骨转移患者，近年来一直在服用吉非替尼。2019 年上半年，看到沈阳市吉非替尼每盒降到 547 元，比铁岭市便宜 1700 多元，他便找人到沈阳市买药。2019 年年底，铁岭市也降价了。他算了一下，按每个月 3 盒用量计算，再报销 56%，每个月少花 5000 多元，一年药费减少 6 万元。
今年 8 月，上海市居民吴先生到上海交通大学医学院附属同仁医院，照例开一盒治疗恶性肿瘤的醋酸阿比特龙片。他惊喜地发现，原价 16268 元的药品，现在只要 2800 元，降价超过 80%，医保报销后，个人负担 1100 元。
这是国家组织药品集中采购带来的改革红利，惠及无数患者家庭。从 2018 年 12 月起，经过试点，国家组织各地以省为单位形成联盟，委托联合采购办公室，开展跨区域联盟集中带量采购。每个地区集合了当地公立医院药品的用量，中选药品将给予 50% 至 80% 的市场用量，同时由医保预付货款。在有一致性评价质量认证的情况下，国家组织药品集中采购带着巨额的用量，以超级团购的巨大优势，换来产品的优质低价。
数据显示，中选药品在临床受到欢迎，约定用量完成度较高。"4+7" 试点一年期满后，25 个中选药品平均完成约定采购量的 2.4 倍，中选药品采购量占同种药品采购量的 78%。
上海是 "4+7" 试点城市之一，也是最早做带量采购的地区。李玲是上海交通大学医学院附属同仁医院药剂科主任药师，同时也是上海市药学会医院药学专业委员会副主委。她告诉记者，上海执行国家带量采购配套政策做得很好，比如留有 " 出气孔 "，可选择中选药，也可选择非中选药。医院宣传做得很到位，执行到位，即使是原研药换成仿制药，患者接受度也比较高。上海还对每批次药品用近红外光谱检测，确保质量过硬。实施以来，临床不良反应报告仅几份，认可度较高。
不再 " 唯低价是取 "
高质量要求的入围门槛意味着即使中选药品价格低，质量也有保证
每片 0.15 元的苯磺酸氨氯地平片、每片 0.034 元的对乙酰氨基酚片、每片 0.014 元的卡托普利片、每片 0.015 元的盐酸二甲双胍片……一些中选药品价格低至 1 毛钱、1 分钱，质量是否可靠？这种集采是不是回到 " 唯低价是取 " 的老路？
上海市医保局价采处处长龚波说，"4+7" 试点中，通过一致性评价的仿制药企业不多，加上采购试点范围不大，为体现带量规模效应，因此只有报价最低的药品获得中选资格。但从全国扩围集采开始，品种品规增加，采购量扩大到全国，根据市场竞争格局确定最大可中选企业数量，在第三批集采中，一个品种的最大可中选企业扩大到 8 家。参与集采的药品是通过一致性评价的仿制药，质量水平高，这种情况下的中标不同于以往不区分质量层次的 " 唯低价是取 "。高质量要求的入围门槛也意味着即使中选药品价格低，质量也有保证。
记者采访了一些原来用原研药后来换中选仿制药的患者。在上海市五里桥社区卫生服务中心全科诊室，服用拜唐苹 10 多年的林大爷正在开药。上个月，林大爷换了集采中选药品。" 一开始害怕效果不好，先开了一盒，一试还不错，就选了。" 林大爷说。
五里桥社区卫生服务中心主任黄雷介绍，目前医院用的国家集采药品有 26 种，苯磺酸氨氯地平、阿卡波糖分别作为高血压、糖尿病患者常用药，虽然不再是原研药，但每天都能开出 200 多盒。" 这些药品用量大，降幅也大，换药之后效果不错，受到患者的欢迎。" 今年 4 月 20 日是第二批集采药品落地第一天，不少患者当天专门到医院买药。
对于一些药品降到 " 超低价 "，专家分析，一些小企业在用 " 超低价 " 博取中选几率，是因为不中就死，中了还能活下来，但如果后续没有新品种跟进，仍很难存活。相较之下，大企业越来越理性，它们成本控制得好，质量有保证，产品线也稳定，随着市场业态的优化，它们会从中胜出，赢得市场。
有人提出，如此低的价格，企业利润空间太小，会影响创新。多家企业表示，仿制药不涉及研发成本，所以相对来说成本非常低。在很多国家，仿制药都是薄利多销的。要不要降价换市场，企业有自身的战略考虑。
对企业来说，仿制药与创新药是两个体系，不可能靠卖仿制药去赚回研发创新药的钱。从国际经验来看，创新药的融资很少是靠仿制药利润来填补的，更多还是靠资本市场比如风投、股市等渠道融资。
在第三批集采中，江苏豪森药业有 6 个产品参与投标，5 个产品中选。在三批集采中，豪森多个产品大幅降价中选，但并没有影响创新步伐。公司有关负责人表示，集采规则越来越完善，医院执行到位，实际用量远远大于报量，给了企业很大的信心。企业积极向创新型企业转型，目前有降糖、肿瘤、血液类等领域几个 1.1 类创新药等待上市。
" 专利悬崖 " 出现了
带量集采让过了专利期的原研药无法维持高价，价格大幅下降，患者买得起大牌药了
在这几轮集采中，一些高价原研药接连遭遇 " 专利悬崖 "，有人喊原研药要在集采中 " 撤退 "。然而，事实上并非如此。
原研药 " 专利悬崖 " 首次出现是在 2018 年 12 月 "4+7" 试点。当时，原研药吉非替尼报出了 547 元的全球最低价，比原价下降 76%。在业内看来这不仅仅是降价，而是开启了原研药 " 专利悬崖 " 的新药价时代。
" 专利悬崖 " 是指原研药专利到期后，由于仿制药品出现导致价格大幅下降的现象。在我国，很多专利药品到期后，仿制药品迟迟未能出现。即使出现也因为没有一致性评价质量认证，在招标时无法确认仿制药质量层次，带量采购没有真正落实，因此过了专利期的原研药仍然维持高药价，并占据较大市场份额。仿制药无法替代原研药，患者的用药负担居高不下。
"4+7" 试点时，情况已经完全改观。第三代治疗非小细胞肺癌的靶向药已上市，国内首仿药品也已上市，作为第一代产品吉非替尼很快要被市场淘汰。在大量仿制药纷纷通过一致性评价、国家开始组织带量集中采购药品的情况下，原研药吉非替尼的价格 " 大跳水 " 成为应对市场竞争的明智选择，成为了我国医药史上的首次 " 专利悬崖 "。
在今年 1 月第二批药品集采中，原研药 " 专利悬崖 " 再次出现。原研药糖尿病用药阿卡波糖降价幅度超过 90%；治疗风湿性关节炎的原研药美洛昔康片，降价幅度超过 80%，每片价格从 2 元下降到 0.18 元。
在第三批国家组织药品集中采购中，涉及的原研药更多。虽然仅有 3 款原研药中选，但是跟前几次集采一样，原研药企业均积极参与，并非 " 撤退 "。
龚波说：" 原研药一般价格较高，集采以量换价，需要药品大幅降价。在国内外药品集采中，仿制药中选是正常现象，原研药中选都是例外。" 从原研药企业角度来看，中不中选跟企业自身的发展战略息息相关。是占领中选市场，还是占领非中选市场的用量，会给国内国外各大市场造成什么影响等等，这些都需要考虑。
复旦大学公共卫生学院教授胡善联说，能大幅降价的药企，降下来的主要是流通环节高昂成本，这些中标企业大多又控制了原料来源，所以能够实现大幅降价。一些原研药大幅降价是为了新一代产品能迅速占领市场。" 这昭示了企业将来创新的方向，将给整个医药产业带来新的气象。"
数据显示，从 "4+7" 试点地区情况看，群众使用原研药和通过一致性评价的仿制药的占比从 50% 左右大幅度提高到 90% 以上，患者用药质量水平明显提升。
" 带金销售 " 消失了
带量集采推动平价仿制药替代高价原研药，患者爱用的低价药重新 " 复活 "，企业注重产品质量，不再以回扣促销售
带量集采不仅推动了仿制药替代原研药，同时倒逼企业改变不合理的 " 带金销售 " 模式，引导企业注重产品质量，而不是把大量精力放在销售上，从而改变行业生态。
过去，一些药品存在 " 带金销售 " 现象。药品以底价给代理商，靠层层回扣销售出去，价格往往能比出厂价高出数倍甚至十几倍，形成价格虚高。
" 以前药品集中招标没有带量，药品虽然中标，但进入医院还有门槛，仍然采用‘带金销售’模式。带量集采让企业有了预期，明白中选就有了市场，可以综合考虑成本、市场、发展战略等因素来报价。告别不合理的‘带金销售’模式，有助于改善行业生态，促进行业良性发展。" 北大医学部主任助理、卫生经济学教授吴明说。
因 " 带金销售 " 模式转变，在第二批集采中，一些过去患者爱用的低价药重新 " 复活 "，回到市场。比如，解热镇痛药对乙酰氨基酚，中选价格为 0.03 至 0.07 元 / 片，略高于历史上 0.02 元 / 片的最低销售价格，使低价药有了一定利润，并获得市场，还有牙疼用药甲硝唑、抗生素常备药阿莫西林等。
这些低价药品生产成本不高、竞争非常激烈。过去由于流通模式原因，无法负担 " 带金销售 " 的成本，低价药反而难以打开市场，被高价药 " 逆淘汰 "，患者难以低价买到药品。这就是过去大家熟知的药品 " 降价死 " 现象。国家组织药品集中采购和使用以后，通过带量采购、确保使用，企业不再需要进行销售公关，低价药得以 " 复活 " 回到市场。
一些注重质量的企业通过集采赢得市场。在第三批集采中，四川汇宇制药的注射用阿扎胞苷以每支 260 元中选。它是首仿药品，以前已在欧洲首仿上市。通过集采，这一产品不用专门组建销售团队就可以进到医院，实现薄利多销。" 我们注重产品质量，产品出来就迅速通过一致性评价。现在经过集采就能进入医院，这也是带量采购给市场发出的信号——质量过硬才能进入医院，赢得市场。" 四川汇宇制药负责人说。
集采对持有上市许可证的企业也有利。专注于产品研发的上市许可证持有人（企业），没有销售队伍。带量采购政策让这类产品直接进了医院，不需要额外的 " 带金销售 " 成本。
上海安必生制药是一家上市许可证持有人企业，在 "4+7" 试点时，公司总经理季冉认为，采购带量可以减去做学术会议和市场推广的费用，保证利润。在第三批集采中，企业产品再次中选。
吴明认为，从目前情况来看，药品带量集采是公立医院补偿机制改革、推进 " 三医联动 " 的突破口。经过几轮集采之后，中选药品增多，金额占医保支付比例越来越高，医生、患者逐渐认同。同时因价格大幅降低，医保腾出空间优化药品结构，有利于药品创新。医保采购药品的结余医院可以留用，促使医院主动控制成本，撬动公立医院改革。
更多药品迎来 " 超级团购 "
带量集采进入常态化运行轨道，意味着患者可以长期用上优质优价的药品，惠及更多患者
从第二批集采开始，国家组织药品集采进入常态化运行轨道，今后，越来越多产品将纳入带量集中采购。
今年 7 月 15 日至 16 日，国家医保局召开座谈会，就生物制品（含胰岛素）和中成药集中采购工作听取专家意见和建议，研究完善相关领域采购政策，推进采购方式改革。这释放了将更多药品纳入带量集采的信号。
集采常态化意味着可以长期用上优质优价的药品，不仅是西药，将来还包括中成药以及糖尿病患者常用的胰岛素注射剂等。北大药学院教授史录文认为：" 国家组织的药品带量集采机制，以其采购、支付、回款、使用等环环相扣，‘三医’联动的协同配合，保障药品质量，及时供应。对患者来说，可以享受长期的改革红利，药费减少，同时因为中选药品整体质量都不错，逐步建立对民族制药工业的认可度，能更好地维护人民健康。"
目前，三批集采涉及的药品仅有 112 种，而我国城镇职工医保基本用药达到 2000 多种，没有进入集采的未通过仿制药一致性评价的药品数量仍较多。但在带量集采效应之下，越来越多的药品面临降价压力。
按照有关规定，对部分价格与中选药品价格差异较大的药品，将渐进调整支付标准，在两三年内调整到位；一些地方专门针对一些药品品种开展专项带量集采。今年 8 月，上海市出台文件，鼓励本市公立医疗机构以医疗联合体、单体，或自愿组成采购联盟等形式，对非集采中选药品探索开展药品集中议价采购。
今后，带量集采机制仍需要在实践中不断完善。在采访中，一些药企向记者反映，一些药品经过集采，价格接近 " 地板价 "，建议启用与集采价相同的医保支付标准，让中国医药企业多一些发展空间、患者多一些选择空间；按照集采规则，同种药品有 3 家通过一致性评价可自动触发集采，但有些产品通过一致性评价后两三年仍未有其他过评的产品，无法参与集采；一些医院表示，希望尽快落实 " 结余留用、合理超支分担 " 办法，提高医疗机构采用中选药品的积极性。
" 随着集采覆盖面扩大，规则的不断完善，配套政策的协同发力，带量采购的效应将越来越凸显，逐步实现政策设计之初的四个效应，即药品降价保质、药品行业转型升级、公立医院深化改革、医疗保障减负增效。" 吴明说。
栏目主编：顾万全 张武 本文作者：人民网 文字编辑：董思韵