上海发放首张公立互联网医院牌照8个月后

九分魔

" 我在上班，"34 岁的杨雪坐在工位上，对着手机说，" 刚想起来药快吃完了，抽空看个病。" 她向镜头这边的医生徐蓉报了这两天的血压。
这只是她第 2 次网上看病，却并不妨碍她迅速适应这种更为轻松的模式。3 分钟后，她在手机上收到了处方，付费，药预定在第二天由国药送药平台送上家门。
对于徐汇区中心医院老年科医生徐蓉来说，在互联网上看病，气氛和在诊室不太一样：视频的背景有时是办公室格子间，有时时是各式各样的客厅、书房；有时在私家车里、甚至道路上；也有时，背景是床铺——长期卧床的患者以前都由家人代开药，现在可以自己和医生对话了……
在不受拘束的环境，谈话能抵达的深度也不太一样。徐蓉接过最长的一通问诊持续了半小时。一位 53 岁的阿姨，眉头紧锁，一口气讲六七分钟无法打断。徐蓉与她对话半小时后，她平静下来，说：" 徐医生，我今天终于能睡着了。"
而更明显的变化是，线上等候的患者们似乎更有耐心。疫情期间线路拥堵时，最长需在线排队 1 小时。有患者会用 iPad 挂着，打个小盹再看看排到了没有；还有人上来第一句不是问诊，而是关心医生 " 吃饭了没有？"


疫情期间，徐汇区中心医院设立 " 新冠工作室 " 为群众提供 24 小时在线咨询服务，后也称 " 上海市发热咨询平台 " 接入一网通办。
上海发放首张公立互联网医院牌照 8 个月后，患者杨雪和医生徐蓉都感到，多年习惯的就医模式已经改变。改变并不仅存于上海。国家卫健委 10 月公布的数据显示，全国目前已建成 900 多家互联网医院。疫情期间，国家卫健委 44 家委属管医院互联网诊疗人次同比增长 17 倍，第三方互联网诊疗咨询增长 20 多倍，其中线上处方流转增长近 10 倍。
但有一种声音认为，当前的热潮只是疫情风口与政策红利下的假性繁荣，互联网医疗的核心问题并未解决。
后疫情时代，互联网医疗能否留住病人，这是一批院长和创业者在做的功课。
热潮
徐汇区中心医院，淮海中路陕西南路寸土寸金的地段，执行院长朱福硬是在门诊一楼黄金位置辟出一块 " 云诊室 "。
下午 2 点，玻璃门隔开的不同科室里，各有一位医生戴着耳机与病人视频。杨雪就出现在徐蓉面前的屏幕上。
第一次听说 " 网上看病 "，杨雪内心是拒绝的，" 像是炒作的概念 "。但 3 月份第一次摸索操作后才发现，" 原来可以这么方便 "；外企高管廖清此前常向 70 多岁的父母推荐她使用过的徐汇云医院 app，两人每次都说 " 回头试试 " 却再无下文，这次，被疫情 " 逼上梁山 " 后，突然发现了新世界。
谁会来互联网上看病？与很多人想象不同的是，使用徐汇云医院 app 就诊的患者不少都是老年人。徐蓉的电脑屏幕上，5 位预约者中，3 位是 60 岁以上。
当然，这的确是疫情推动下的结果。
年初疫情突发而至，1 月 29 日，上海市卫健委鼓励上海市级医院采用线上门诊等形式满足问诊、咨询和科普需求，减少线下就诊带来的交叉感染风险。因徐汇区中心医院 2015 年就已开设 " 云诊室 "，医院迅速联合商赢互联网医院设立 " 上海市发热咨询平台 "，接入一网通办，为发热、有呼吸道症状的群众提供 24 小时在线咨询服务。
徐蓉记得，那段时间，平台最多一天接诊 1 万号，是医院平时日接诊量的 30 倍。求助如何操作的咨询电话也一直没有断过。
热潮源于需求，也有来自政策的助力。关于促进互联网医疗的政策接连下发。国家卫健委发布的《关于加强信息化支撑新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》、《在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知》等 , 均强调在疫情防控工作中充分利用 " 互联网 + 医疗 " 的优势作用，大力开展互联网诊疗服务。各地纷纷加快审批互联网诊疗平台：某市甚至 11 分钟火速审批互联网诊疗项目。
" 从政策上来讲，热度好像是过去一块很冰的石头一下子变得烫得你的手都拿不住了。" 朱福感慨。
2 月 25 日，朱福得到消息，市里将走绿色通道为徐汇区中心医院发放互联网医院牌照。这意味着，上海公立医院医生可以在网络上开处方了。而这也是上海第一张公立互联网医院牌照。
朱福很激动，" 能否网上开方 " 之前一直是制约互联网医疗发展的瓶颈之一。有人形容这是 " 用 60 天走完了过去 6 年走的路 "。一位曾投入互联网医疗又离开的创业者感慨："2014、2015 年时，我们设想过各种引爆互联网医疗的条件，做梦也没想到是一场疫情。"


徐汇区中心医院，淮海中路陕西南路寸土寸金的地段，执行院长朱福硬是在门诊一楼黄金位置辟出一块 " 云诊室 "。
历练
质疑声也有。
形势渐好的 5 月，互联网医疗创业者陈罡往一个 382 人的医疗微信群里扔了一篇推文。标题为：" 高喊‘互联网医疗进入快车道’冲进来的同学们，你们会超速撞车的 "。打开，内容只有一行字：" 撞车真的会车毁人亡的。"
随后迅速出现的大笑表情提示着，这至少不是一个人的感受。
陈罡从 2014 年进入该领域。鼎盛时期，国内移动医疗公司一度扩张到 5000 家。但到了 2017 年，因市场过度饱和又无清晰的商业模式，互联网医疗行业遇冷，仅注销的移动医疗公司就达 1000 余家，此后真正运营的 " 幸存者 " 不足 50 家。
" 今年的疫情或许是重新叫醒了资本。但事实上，目前尚没有一家企业形成完整的商业闭环和可持续的盈利模式，公立医院也不够互联互通。疫情不可能推动互联网医疗一夜长成。" 陈罡说。
朱福当然理解这些质疑，但他解释，公立医院并非没有思考这些问题，至少，他所创的平台已经经过了长久的准备。
朱福对互联网医疗的认知起步于上世纪 90 年代。他是甘肃人，" 读书时就开始钻研 dos 系统、basic 语言 "，1998 年他从华西医科大学（现四川大学华西医学中心）研究生毕业后，分配至上海南汇区中心医院工作。
2000 年，他去秦皇岛开会，一位高高大大的男医生讲述了自己的经历——他从市中心医院到乡镇医院，将不少高血压患者病情资料录入一台手提电脑，靠着 Excel 表格，一个人管理了其他医生好几倍患者数量。
" 在当时情况下这是非常了不起的，对我影响很大。" 回到上海，朱福就向南汇区中心医院和区卫生局申请开发一个项目，名为 " 高血压病的专家复诊辅助系统 "。他成了医院第一个申请买电脑的医生，在系统里积累了 3 万多位患者资料。
此后，朱福担任徐汇区中心医院院长助理、医务科长、徐汇区卫计委副主任等职位时，始终没忘打磨这套系统。2010 年，朱福把原先的单机版高血压病专家系统连接到网络，升级为一个高血压专病网络医疗平台。他和心内科医生胡珺免费给患者远程看报告、做咨询。" 现在想来，这应该是上海做单病种互联网医疗的先河。" 如今已是徐汇区中心医院门诊办公室主任、互联网医院主任的胡珺说。
2014 年 10 月，中国第一家网络医院、广东省第二人民医院网络医院上线。朱福带了 5 个人去考察，不先进医院门，而是去医院旁药店里的 PC 端 " 看病 "。" 一下子四五个人在同一个电脑上面看病，他们互联网医院的主任就打电话到药店，问什么情况，我们就实话实说，是来体验、学习的。" 朱福说。
考察 3 天后，朱福深受启发。" 技术上来讲，我们的小平台已经有了，但一对比别人的，我们光看高血压病肯定不行了。" 回来后，朱福申请了吴阶平基金会的重大项目，把高血压专病网络升级为云医院平台。2015 年 12 月 16 日，世界互联网大会在中国乌镇召开之日，" 徐汇云医院 " 在 " 云端 " 诞生。
过程当然没有说得这么轻松。
最大的阻碍来自观念。" 单位也好，上级部门也好，专家也好，大家都对你互联网看病都不理解，‘网络上看病见不着人、怎么保证医疗安全’，‘出了医疗事故，谁承担？’ " 申报时国家卫计委吴阶平医学基金，朱福记得，13 位专家轮番提问，他很多问题回答不出，感觉 " 被批得体无完肤 "，所幸最后分数还不错。
平台建好，患者从哪里来？朱福去找教育局，" 免费把服务送上门 "，但教育局局长还是存疑，朱福就解释，学校医务室总有医护人员的，网上看病也肯定是他们陪着学生看病的；而且医院既是服务学生也可以服务教师。反复沟通，双方相互考察七八次，一年半后终于签约。
觉得面还不够广，朱福又把目光投向民政局。民政局下面有 40 多个养老院，缺医疗服务，" 我互联网医院免费给你们提供服务 "；又去找上海市总工会，" 工会总是要提供服务的，过去没人来做医疗方面的服务，现在我们用互联网来服务大家 "。
对朱福来说，只要认定一件事是有前途的，就值得一路探索下去。他说：" 要对自己有信心，探索总得冒点风险，担点责任。" 没有互联网诊疗管理办法，何不自己制定一个？为此，徐汇区云医院设立了一个专职部门，制定出 54 条云医院的管理和诊疗制度。上海市卫计委基于此，就让徐汇区云医院参与起草互联网与管理办法初稿。半年前，《上海市互联网医院管理办法》初稿完成，朱福也把申报互联网医院的资料都填报好，报至上海市卫计委卫生监督所等待审批。
也正是基于这些准备，才有了疫情期间为徐汇区中心医院开 " 绿色通道 " 的故事。
为早些拿到牌照，2 月 26 日，朱福派人一早就去上海市卫生监督所取证。结果还是从早上 8 点一直等到傍晚 7 点才拿到。
那天，一向淡定的朱福一直守在医院的 " 云诊室 "，牌照送来的那一刻，在场者一起鼓掌。他把执照的复印件挂在医院走廊上，还特地叫来各部门负责人合影，坚定地认为这一天一定会 " 载入史册 "。


2 月 2 月 26 日，上海首张公立互联网医院牌照送到医院，朱福叫来各部门负责人合影。
难题
获知能走绿色通道的当晚，朱福是疫情发生以来第一次睡了整觉。
但好觉只睡了一天，就有了新难题。
实际上 , 在获批互联网医院牌照的第二天，上海医保局就计划批复徐汇云医院开通 " 医保在线结算 "，即 " 互联网 +" 医疗服务与线下医疗服务实行同等的支付政策，执行相同的医保目录、医保支付类别和支付标准。
" 网上看病不能用医保 "，曾是制约互联网医疗发展的主要瓶颈。医保局的批复意味着，互联网医疗连接到普通人的最后一公里即将打通。
而实际操作中，要打通这最后一公里，还涉及诸多技术问题——比如，数据交换。
一位病人登录平台后，医保身份信息需经过认证，再到平台上看病；看病之后，互联网上的数据要和医院内部的数据进行交换，通过上海市随申办的也需与随申办方交换数据，最后的数据还需再与上海市医保局进行交换，医保局认可后才能进行医保结算。
结算时，医保扣除后的自费部分如何进行电子支付，药物配送等细节，都要一一落实。
通常打通这样一个流程需半年时间。医保局领导体恤朱福的不易，说：" 我们等你什么时候做好了，什么时候再用，不要太有压力。"
但朱福给自己框定的时间是 1 周。" 你要是不把医保打通，老百姓对互联网医院的体验就不是最好，病人不容易，自费总是舍不得的。"
朱福迅速组队，队伍来自医院内部、互联网公司、上海医保局信息中心，还有 " 随申办 " 平台，大家直接找了个会议室，团队通宵工作，睡觉轮换着睡，疫情期间来不了的技术人员就远程办公。跨团队的思想的一致很难：6 个人、6 个想法；管理人员讲的，技术人员未必能理解。朱福那几天说得最多的话是，" 推到重来 "。
一周后，道路终于打通。朱福邀请廖清父亲作为第一位测试者。
从患者上线、登录医保信息、开好网上处方，再到国药平台把药送到廖清崇明的老家，朱福看到对方捧着药的照片时，才觉得心里石头终于落地。这意味着，徐汇云医院已经率先实现互联网医疗核心业务的全流程服务。
此后，7 月 15 日，国家 13 个部门联合发文鼓励以互联网优化就医体验，打造健康消费新生态；7 月 21 日，国务院办公厅《关于进一步优化营商环境 更好服务市场主体的实施意见》又针对几个行业热点话题做出要求，即关于诊疗范围、医保支付和审批的要求。
而对朱福来说，他更看重的是医保在互联互通上的意义。外界对公立医院办互联网医疗一直以来的诟病是 " 一家医院一个 app"，但接入医保后，势必要与医保局、医药平台等打通数据，未来可期。
较量
获批牌照后，徐汇云医院已经受到来自各方的瞩目。疫情稍和缓时，朱福每周要接待约 14 批来访者，日程以小时计。
" 我以前是求人去网上看病 " ，朱福说，今年 " 云 " 上门诊量终于超过此前五年的总和。
而来访者们也关心，对于医院来说，什么是可持续的动力？一个例证是，国内某互联网医疗平台在疫情期间，平台上线和活跃人数达到了每天几千人次的峰值，但半年后，已经回落到每天 100 多人次的水平。
朱福承认，目前医院还是在 " 贴钱 "。网上看诊，如果患者只是咨询，最后没有开药，那么按现有收费流程，实际上医院是连挂号费都收不了。而不管有没有收到挂号费，医院还是会给看诊的医生算绩效，且与在门诊看诊一致。
但朱福认为，一方面医院属于公立性质，不能完全为了钱做事，另一方面病人提高了感受，也会提高对医院的认可度和黏性，开办徐汇云医院以后，他明显感到患者的回流增多。
" 这么多年，我们不是凭着一点热情做起来的，也不是靠某种加速度，我觉得靠的是一种坚持，还有对大势发展的把握。" 朱福说。
朱福聊起他曾去法国交流的经历。2019 年他受邀参加欧盟卫生政策论坛，与会者有法国的副总理、法国卫生部部长等。他讲了 15 分钟，同声传译，反响热烈。与会者提了很多问题。而令他印象深刻的是，没人提任何关于医疗安全的问题，却有好几个人问他，为什么要去做互联网医院。
他随后解释，中国很大，许多老百姓看病不方便，而互联网解决了信息不对称的问题，节约成本和提高效率。这么多年，朱福始终坚信，互联网医疗是未来的趋势。对方频频点头，还询问是否可以将系统翻译成英文版。
" 我感到我们中国在互联网医疗方面还是走在世界前列的。但状态也才刚算是冰石头摸上去不那么冰了。" 朱福笑言。
截至目前，徐汇云医院自 2015 年 12 月运行以来共计服务人次 200 余万，实名制注册用户 20 余万。开通医保在线结算后，云医院又实现了企业商保付费，成为全国首家完整开通医保付费、企业商保付费和自费三种支付模式的互联网医院。
但朱福也说：" 老百姓未来会不会继续用、医生们会选择留在什么样的平台上，都事关一个平台能否走下去。"
较量才刚刚开始。
栏目主编：宰飞 本文作者：王潇 文字编辑：宰飞